Inhibitorii de Protează Analogici

S-a demonstrat ca folosirea unei cantitati analogice mici de Ritonavir poate creste concentratia celorlalti Inhibitori de Proteaza cu exceptia Nelfinavir-ului.

 

• Acest lucru înseamna ca virusul HIV care s-a aratat rezistent la un PI poate fi suprimat de un medicament analog ce s-ar adauga Ritonavir-ului. 

   

• Nu toti Inhibitorii de Proteaza Analogici sunt identici, diferenta consta în eficacitate sau în efectele secundare pe care le cauzeaza. 

   

• Sunt medici care recomanda o biterapie analogica , cum ar fi folosirea Ritonavir-ului pentru a intensifica efectul a doi Inhibitori de Proteaza diferiti. Acest lucru poate avea un efect foarte puternic, dar de asemenea poate cauza multiple efecte secundare. 

   

• Doi Inhibitori de Proteaza pot fi folositi împreuna fara Ritonavir, dar aceasta este doar o strategie experimentala. 

   

   

  
  Mega TARV

   

• Câteva clinici testeaza ceea ce se numeste « Mega TARV » ce include cel putin cinci sau sase medicamente în efortul de a mentine virusul HIV sub control. 

   

• Câteva din motivele pentru care Mega TARV actioneaza mai bine decât altele include masura expunerii la TARV anterioare, întreruperea tratamentului anterior pentru Mega TARV, si accesul la suport la începutul tratamentului. 

   

• De asemenea sunt pacienti ce au încercat Mega TARV si se pare ca au o stare mai buna- cel putin pe o perioada scurta de timp- în cazul in care au oprit tratamentul pentru câteva luni înainte de a începe mega TARV, însa aceasta este o optiune riscanta pentru pacientii care au un CD4 mic (mai putin de 100) sau au avut diferite infectii oportuniste cum ar fi CMV, PCP, MAC sau altele. 

  Potrivirea virala poate juca un rol important in Mega TARV. Mutatia M184V asociata cu terapia pe baza de Abacavir, 3TC si FTC se pare ca este importanta în aceasta privinta
  Medicamente refolosite, neautorizate si medicamente noi

   

• Multi pacienti refolosesc medicamentele pe care le luau înainte ca fiind componente ale terapiei de salvare în ciuda faptului ca nu exista decât foarte putine studii care sa sustina acest lucru. 

   

• Câtiva pacienti folosesc medicamente destinate altor scopuri pentru a sprijini terapia de salvare. Medicamente ca hydroxycarbamida si mycophenolat-ul sunt încercate în cazuri extreme si trebuie sa fie folosite doar cu avizul specialistului. 

   

• Se preconizeaza sa apara în anul viitor câteva medicamente care sunt active împotriva rezistentei transversale a HIV. 

  Daca ati luat majoritatea medicamentelor care sunt disponibile actual si ai facut testul de rezistenta, ar fi bine sa începeti sa luati cel putin doua din medicamentele noi.

  Ultima recomandare a Asociatiei Britanice (BHIVA) este ca atunci când s-a putut suprima încarcatura virala în trecut- a iesit nedetectabila, în jurul la 50 de copii/ml .- si a crescut peste 400 în urma testarii consecutive, acest lucru ar trebui luat în consideratie în sensul schimbarii tratamentului. Este recunoscut ca fiind un esec terapeutic, în caz ca va îmbolnaviti repede, deoarece valoarea celulelor CD4 este cea care ne spune cât de bine functioneaza sistemul dvs. imunitar.

  Oricum, decizia când sau daca sa schimbati tratamentul va depinde de optiunile de medicamente ce au ramas disponibile pentru dvs. Daca CD4-ul dvs. este stabil sau peste 200 de celule/mm3 , acesta ar fi un motiv foarte puternic sa va mentineti pe acelasi tratament « esuat » în cazul în care nu au aparut înca noi medicamente disponibile pentru a începe o noua terapie.

  Daca CD4 dvs. este instabil si coboara în jurul la 200 de celule/ mm3 , acesta ar fi un motiv bun chiar daca acest lucru ar presupune reciclarea sau administrarea de Mega TARV.

  Se poate sa doriti sa schimbati o terapie care suprima cu succes HIV pe motiv ca nu tolerati efectele secundare ale acesteia, sau nu puteti lua medicamentele asa cum au fost prescrise, sau din ambele motive.

  Puteti sa aveti o schema care nu mai este deja pe lista de recomandari a BHIVA, de exemplu, daca va aflati la prima schema si care contine stavudina (d4T) sau daca luati mai putin de doua medicamente.

  În cazul în care ati fost recent diagnosticat ca fiind co-infectat cu virusul hepatitei B sau C, e posibil sa fie nevoie sa schimbati terapia din cauza toxicitatii hepatice sau a incompatibilitatii între TARV actuala si tratamentul pentru aceste virusuri.

  Esecul terapeutic

  Poarta denumirea de “esec terapeutic” atunci când încarcatura virala a crescut consecutiv peste 50 copii/ml. Daca sunteti în aceasta situatie, puteti sa luati în considerare schimbarea tratamentului.

  Recomandarile ghidului BHIVA sustin ca schimbarea tratamentului sau monitorizarea atenta a încarcaturii virale în cazul în care aceasta creste consecutiv mai mult de 400 copii/ml. Oricum, testul de rezistenta la medicamente- care este recomandat a fi facut înainte de a se schimba tratamentul- ne putem baza pe el atunci când încarcatura virala este în jurul la 1000 copii/ml sau mai mult.

  Studiile au demonstrat ca majoritatea pacientilor pot ajunge la un nivel de 1000 copii virale/ml. dupa primele patru saptamâni de la începerea terapiei, si acest lucru poate prezice esecul de a atinge o încarcatura virala nedetectabila în urmatoarele 24 de saptamâni.

  De asemenea riscul progresului bolii si/ sau scaderea valorii CD4 nu se potriveste cu un nivel scazut sau detectabil al viremiei, probabilitatea ca acest lucru sa se întâmple este atunci când creste încarcatura virala propice nivelurilor anterioare tratamentului.

  Principala preocupare este rezistenta la medicamente in cazul continuarii unei scheme pe o încarcatura virala detectabila, si acest lucru ce poate determina raspunsul organismului dvs. la aceasta sau la alta combinatie.

  Departamentul de Sanatate si de Servicii Umane prevede tratamentul în ghidul US Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection 2003, si definitia lor pentru “esec terapeutic” este una din urmatoarele:

  – un nivel al încarcaturii virale ( HIV RNA ) în jurul a 400 copii/ ml. dupa 24 de saptamâni
  – încarcatura virala peste 50 copii/ml. dupa 48 de saptamâni
  – un nivel confirmat al HIV RNA peste 400 copii/ml. dupa o suprimare anterioara a viremiei

   

   

  
  Blipurile încarcaturii virale
  
  Daca încarcatura dvs. virala a fost detectabila într-o testare anterioara si a revenit la valoarea nedetectabila la testarea actuala, acest lucru este cunoscut sub denumirea de « blip ». Nu trebuie sa ne îngrijoram din cauza unui blip, ci numai atunci când se întâmpla în mod frecvent, atunci acest lucru este un semn ca terapia dvs. nu mai actioneaza.

   

   

  
  Motive de esec terapeutic

  Motivele de esec terapeutic( fie ca e vorba de o crestere sau de esecul de a atinge un rezultat nedetectabil) trebuie luate în vedere si cercetate înainte de a se trece pe o alta terapie. Daca nu se cerceteaza cauzele din care a esuat tratamentul prima oara, e posibil ca acestea cauze persiste si combinatiile ce vor fi alese în viitor vor prezenta rezultate slabe.

  Odata ce a s-a recunoscut importanta pe care o are o aderenta buna în succesul unui tratament, multi doctori sugereaza în cazul cresterii încarcaturii virale sa se revizuiasca foarte atent obiceiurile pacientului de a administrare a TARV. Se poate îmbunatati aderenta pacientului oferindu-i acestuia suport si informare, iar cresterea încarcaturii virale poate fi “corectata” fara a fi nevoie sa se schimbe terapia.

  Un alt motiv de posibil esec terapeutic poate fi si dozajul medicamentelor administrate, rezistenta la medicamente si eficacitatea unora dintre ele.
  Strategii diferite pentru pacienti diferiti

  Cu siguranta ca se vor adopta strategii diferite în schimbarea tratamentului în functie de numarul optiunilor de medicamente ramase.

  De exemplu, daca ati luat anterior o schema bazata pe Inhibitori de Proteaza, nu ar fi eficient sa schimbati rapid pe o alta pentru ca sunt foarte multe sanse sa aveti deja rezistenta la PI disponibili. Mai degraba, dupa cum prezic unii medici, ar fi bine sa se mentina al doilea medicament pâna când va fi accesibila o alta categorie de medicamente sau pâna când sistemul dvs. imunitar va începe sa se deterioreze. Mai multe cercetari au demonstrat ca pacientii cu încarcatura virala detectabila si crescatoare ce iau Inhibitori de Proteaza continua sa aiba un CD4 în crestere sau stabil dupa mai multe luni dupa ce a început cresterea viremiei.

  Pe de alta parte, în cazul în care ati urmat o schema bazata pe PI ce a esuat, e probabil sa vi se recomande schimbarea tratamentului cât de repede se poate, atâta timp cât s-a demonstrat ca schimbarea tratamentului atunci când încarcatura virala este mica (sub 5000- 10000 de copii) are o sansa mai mare de a avea un bun raspuns la al doilea Inhibitor de Proteaza. Administrarea unei doze suplimentare de Ritonavir ar fi o alta optiune.

  Atâta timp cât terapia antiretrovirala devine din ce în ce mai individualizata, folosind testul de rezistenta si monitorizarea terapeutica a medicamentelor (TDM), nu se poate face un ghid de recomandari pentru momentul schimbarii terapiei. Totul depinde de circumstantele personale, de medicamentele care v-au ramas disponibile, si de cum le tolerati pe acestea.

  Fie ca va esueaza prima sau a patra TARV, mai sunt înca foarte multe strategii disponibile pentru dvs.- schimbarea tratamentului, continuarea terapiei ce a esuat, sau oprirea tratamentului pentru o perioada determinata de timp.

  Alegerea dvs. poate depinde de câte medicamente eficiente mai aveti disponibile. În cazul în care ati urmat mai multe scheme, e posibil sa fiti deja rezistent la toata clasa de NNRTI si la majoritatea NRTI si sa aveti ceva rezistenta la Inhibitorii de Proteaza. Alegerea medicamentelor dvs. poate fi limitata din cauza efectelor secundare.

  În procesul schimbarii tratamentului, trebuie sa identificati orice factor care a contribuit la un esec terapeutic anterior- pe lânga rezistenta, dozajul mic al medicamentelor si aderenta pentru ca schema dvs. are un rol foarte important. Administrarea tratamentului asa cum a fost prescrisa este domeniul pe care îl controlati complet. În cazul în care aveti dificultati în administrarea corespunzatoare a medicamentelor, sau ati sarit peste o doza, vorbiti cu doctorul dvs. despre când si de ce are loc non- aderenta la terapie. Acest lucru va va ajuta sa cresteti aderenta la terapia urmatoare.

  În cele ce urmeaza veti întâlni strategii ce va pot ajuta sa identificati medicamentele care sunt cele mai eficiente pentru dvs.

   

  
  Istoricul tratametului în alegerea terapiei
  
  Împreuna cu medicul dvs. puteti trage o concluzie despre ce medicamente au esuat în terapia dvs. pentru a avea o imagine despre istoricul tratamentelor anterioare si despre riscurile posibile de a deveni rezistent la anumite medicamente.

  Daca ati luat diferite medicamente ca monoterapie în trecut, e foarte probabil ca pentru acele medicamente sa aveti deja rezistenta, în special pentru AZT. Daca ati luat biterapie, sau AZT împreuna cu alt medicament, e posibil sa fiti rezistent si la aceste medicamente. De asemenea trebuie luata în considerare si perioada de timp pe care ati urmat diferite scheme.

  Rezistenta la anumite medicamente (cum ar fi 3TC si NNRTI) se dezvolta foarte rapid.

  Pe de alta parte, rezistenta la ddI si d4T se dezvolta foarte lent, si rezistenta la ddC este cea care se dezvolta cel mai lent. Cu toate ca, la un procent de 1-2% din pacientii care iau aceste medicamente, o mutatie poate grabi si cauza rezistenta la toti NRTI analogici.

 

---